Заключение о смерти образец
Кто выдает медицинское свидетельство о смерти?
Медицинское свидетельство о смерти – это официальный документ, подтверждающий уход из жизни человека. Выдавать такое свидетельство могут только специалисты медучреждений любой формы собственности, где фактически констатирована смерть. Бланк документа утвержден на законодательном уровне и заполняется по форме № 106/у-08.
Кто выдает медицинское свидетельство о смерти
Для установления причин и факта летального исхода, тело передается в медицинское учреждение. Именно специалистам государственных и частных клиник предоставлено право оформлять документацию по факту смерти человека. Полномочия лечебного заведения должны подтверждаться лицензией Минздрава РФ.
Выдавать справку по форме № 106/у-08 могут:
- государственные и муниципальные лечебные заведения (больницы, поликлиники, морги и т.д.);
- диспансеры и центры, где гражданин проходил лечение и реабилитацию на момент ухода из жизни;
- детские лечебные заведения, центры по охране материнства и детства, родильные дома;
- частные клиники и частнопрактикующие врачи, если они имеют лицензию на оказание медицинских услуг.
Свидетельство о смерти в больнице или частной клинике могут получить члены семьи покойного, родственники. В специальном порядке документ может выдаваться по требованию правоохранительных и судебных органов, запросу нотариуса. Целью выдачи бланка является последующая регистрация факта смерти в реестровых книгах ЗАГС, выдача официального свидетельства, государственный учет смертности.
Правила и порядок заполнения медицинского свидетельства о смерти
Медицинское свидетельство оформляется для последующей регистрации факта смерти через ЗАГС. Если в документе будут отсутствовать обязательные сведения, либо он оформляется в произвольном виде, специалисты ЗАГС не смогут внести запись в реестровые книги. Порядок заполнения справки № 106/у-08 заключается в следующем:
- графа причина смерти заполняется в соответствие с заключением патологоанатома (если проводилось вскрытие), при этом оформляется выписки из карты (протокола) по итогам исследования;
- заполнение свидетельства осуществляется вместе с выдачей тела для захоронения;
- корешок (отрывная часть) документа остается в медучреждении;
- выдается справки только при подтверждении полномочий (родственных связей, запроса от правоохранительных органов и т.д.).
Если тело умершего было не востребовано родственниками, захоронение осуществляется лечебным заведением. В этом случае справка № 106/у-08 направляется напрямую в территориальный отдел ЗАГС.
В зависимости от ситуации, на документе могут содержаться отметки «предварительное», «окончательное», «взамен предварительного» или «взамен окончательного». Такие отметки делаются, если для определения причины гибели будут проводиться дополнительные исследования, либо в исходных данных была допущена ошибка.
Медицинская организация обязана вести учет смертности и выданных свидетельств. Эта информация по итогам года передается в органы контроля за демографическим состоянием в стране. Также порядок учета и заполнения бланков могут проверять должностные лица Минздрава РФ, прокуратуры, иных ведомств.
Форма и образец медицинское свидетельство о смерти
Врачи и специалисты медучреждений не могут менять формы и обязательное содержание свидетельства № 106/у-08. Заполнить нужно следующие графы и строки:
- серия и номер документа, дата выдачи;
- личные данные покойного (ФИО);
- дата рождения и смерти гражданина (при установлении даты кончины может указываться и время, если такая информация достоверно подтверждается);
- место проживания и место смерти (для определения места кончины нужно указать один из 5 кодов – в машине скорой помощи, на месте происшествия, и т.д.);
- сведения об обстоятельствах гибели несовершеннолетних детей (неделя или часы смерти после рождения, масса тела новорожденных, информация о матери, и т.д.);
- семейный статус, образование и занятость.
На оборотном листе свидетельства должны указываться сведения о причинах ухода из жизни – болезнь, патология, внешние факторы и т.д. В отдельных графах указываются причины смерти при ДТП и в период беременности и родов.
В графах 13 и/или 22 (в зависимости от причин и обстоятельств смерти) заполняются данные о специалисте, выдавшем бланк, ставится его подпись. Графа 14 содержит информацию о получателе документа, его паспортные данные, личную подпись. По итогам составления бланка, свои подписи ставят врач, ответственный за правильность заполнения, в том числе частнопрактикующий специалист.
Источник: https://OdinZamok.ru/nasledstvo/meditsinskoe-svidetelstvo-o-smerti.html
врачебное заключение о смерти |
СЕРИЯ __________ №_________ Дата выдачи «___» _______________ 20 ___ г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного)
(подчеркнуть)
серия________ №______ «___» ______________20___ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей)
2. Пол: мужской 1, женский 2
3. Дата рождения: число______, месяц _______________, год___________
4. Дата смерти: число ______, месяц _______________, год ___________, время ____________
5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей) : республика , край, область
район _____________________ город _______________________ населенный пункт
улица _______________________________________________ дом _______________________ кв.
6. Смерть наступила: на месте происшествия 1 , в машине скорой помощи 2 , в стационаре 3 , дома 4 , в другом месте 5
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
7. Дата рождения: число _____, месяц _________________, год __________, число месяцев __________, дней жизни ____________
8. Место рождения
9. Фамилия, имя, отчество матери
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации Код формы по ОКУД ___________________
Наименование медицинской организации _____________________________________________адрес ____________________________________________
Код по ОКПО _____________________________________
Для врача, занимающегося частной практикой:
номер лицензии на медицинскую деятельность ____________
адрес _______________________________________________ Медицинская документация
Учетная форма № 106/у-08
Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ««26» декабря 2008 г. №782н
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ СЕРИЯ ____________ №______
Дата выдачи «_____”»_______________ _______ г.
(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть)
серия __________№___ «___» __________ 20___ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей)
2. Пол: мужской 1, женский 2
3. Дата рождения: число ________, месяц ____________, год _________
4. Дата смерти: число ________, месяц ______________, год _________, время __________
5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей) : республика , край, область
район _____________________ город _______________________ населенный пункт
улица ________________________________________ дом _________________________ кв.
6. Местность: городская 1 , сельская 2
7. Место смерти: республика , край, область
район _____________________ город ________________________ населенный пункт
улица _________________________________________дом __________________________ кв.
8. Местность: городская 1, сельская 2
9. Смерть наступила: на месте происшествия 1 , в машине скорой помощи 2 , в стационаре 3 , дома 4 , в другом месте 5.
10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37-41 недель) 1, недоношенный (менее 37 недель) 2, переношенный (42 недель и более) 3.
11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:
масса тела ребенка при рождении ____________ грамм 1, каким по счету был ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) _______ 2, дата рождения матери _______________ 3, возраст матери (полных лет) ___________ 4,
фамилия матери ____________ 5, имя _________ 6, отчество ______________________ 7
12.* Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке 1, не состоял (а) в зарегистрированном браке 2, неизвестно 3.13.* Образование: профессиональное: высшее 1, неполное высшее 2, среднее 3, начальное 4; общее: среднее (полное) 5, основное 6, начальное 7; не имеет начального образования 8; неизвестно 9 .
14.* Занятость: был (а) занят (а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1, прочие специалисты 2, квалифицированные рабочие 3, неквалифицированные рабочие 4, занятые на военной службе 5; не был (а) занят (а) в экономике: пенсионеры 6, студенты и учащиеся 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве 8, безработные 9, прочие 10 .
15. Смерть произошла: от заболевания 1; несчастного случая: не связанного с производством 2, связанного с производством 3; убийства 4; самоубийства 5; в ходе действий: военных 6, террористических 7; род смерти не установлен 8 .
_________________________* В случае смерти детей, возраст которых указан, а пунктах 10-11, пункты. 12 – 14 заполняются в отношении их матерей. Оборотная сторона10. Причины смерти: Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью Код по МКБ-10I.
а)_________________________________________________________________________________ (болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) б)_________________________________________________________________________________ (патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины) в)_________________________________________________________________________________ (первоначальная причина смерти указывается последней) г) _________________________________________________________________________________ (внешняя причина при травмах и отравлениях) II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата) ________________________________ 11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1, из них в течение 7 суток 2 .12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1, в процессе родов (аборта) 2, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 4 13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти ____________________________________________________________________________ Подпись 14. Фамилия, имя, отчество получателя ___________________________________________ Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) ____________________________________________ «_____»______________ 20 ___ г Подпись получателя __________________________ 16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических действий, при неустановленном роде смерти – указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____________, год _______ , время ______, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление) 17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть 1 , лечащим врачом 2 , фельдшером (акушеркой) 3 , патологоанатомом 4 , судебно-медицинским экспертом 5 .18. Я, врач (фельдшер, акушерка), (фамилия, имя, отчество) должность ___________________________________________________________________________________,удостоверяю, что на основании: осмотра трупа 1, записей в медицинской документации 2, предшествующего наблюдения за больным (ой) 3, вскрытия 4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.19. Причины смерти: Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью Код по МКБ-10I. а)_______________________________________________________________________________(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) б)_________________________________________________________________________________ (патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины) в)_________________________________________________________________________________ (первоначальная причина смерти указывается последней) г) _________________________________________________________________________________ (внешняя причина при травмах и отравлениях) II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата) ________________________________________________________________________________20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1, из них в течение 7 суток 2.21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1 , в процессе родов (аборта) 2, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 4.22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти __________________________ Подпись ____________________________Руководитель медицинской организации, частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________________________ _________________________________________ (подпись) (фамилия, имя, тчество) Печать 23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств. «___»___________20___г. _____________________________ _____________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)
Источник: https://orgritual.ru/vrachebnoe-zakljuchenie-o-smerti/
